赵君医生的科普号

检查超声心动图上左室舒张功能不全的主要表现为：1.早期松弛受损型表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；2.晚期限制型充盈异常表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；3.中期假性正常化充盈界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。诊断患者符合下列条件时，可作出诊断：1.有心衰的典型症状和体征；2.LVEF正常（或轻度下降≥45%），左心室形态正常；3.有基础心脏病证据，如高血压患者有左心室肥厚、左心房扩大，超声心动图有左室舒张功能异常的证据；4.BNP/NT-ProBNP升高；5.超声心动图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。治疗1.积极控制血压舒张性心衰患者的达标血压应低于单纯性高血压的标准：收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg。2.利尿剂缓慢减轻肺淤血和外周水肿，以免前负荷降低过度而致低血压。3.治疗基础疾病及合并症，控制房颤心率和心律心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，故建议：（1）慢性AF应控制心室率；（2）AF转复并维持窦性心律。4.重建血运心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑重建冠脉血运。5.逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、维拉帕米等药物，防止心肌重构，有益于肥厚型心肌病。6.地高辛不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰。7.如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。预防目前循证医学证据未能表明哪些治疗可以改善舒张性心力衰竭的长期预后或降低死亡率。积极治疗原发疾病可能是预防舒张性心力衰竭发生的主要措施。

舒张性心衰（DHF）是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的20%～60%，预后优于收缩性心衰。舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。病因引起舒张性心力衰竭的原因主要有：1.影响左室松弛性能的疾病如高心病、肥厚型心肌病、老年人心脏病和糖尿病等。2.影响左室僵硬度的疾病如心肌淀粉样变性、限制型心肌病和心内膜纤维化等。3.影响心室间相互作用的疾病如房间隔缺损、肺动脉高压及急性肺动脉栓塞等。4.影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液及快速性室性心动过速等。临床表现舒张性心力衰竭同收缩性心力衰竭具有类似的症状和体征。患者常有高血压等基础疾病。心衰早期表现为不明原因的疲乏，运动耐力下降，心率每分钟增加15～20次，可能是左心功能降低的早期征兆。继而可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等，患者可能出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状就诊。患者运动耐量损害是逐渐发生的，未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。舒张性心力衰竭也可以出现急性心力衰竭症表现：患者感到呼吸极度困难，迫坐呼吸，表情恐惧，烦躁不安，频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，严重者可出现心源性休克。

现在各家血液透析中心都是人满为患，高血压、糖尿病的高发，导致继发性肾衰竭的发病率逐年上升，医疗水平的提高，也大大增加了尿毒症患者的生存率，这就导致了各家血透中心一台难求的现象。 在透析过程中，血管通路（即俗称的“瘘管”）是维持他们的生命线，更是血液净化的基石。一旦血管通路不畅、闭塞或出现各种问题，就会导致无法血透、或无法达到要求的透析量，继而面临代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。基于此，血管通路的设计、维护大有讲究。 自体与人工动静脉瘘怎么选？ 近年来，血管通路所遇到的挑战日渐增加：首先，血液净化人群不断增加，血液透析器材、质量的提高，令患者透析龄不断延长；此外，随着老龄人口的增加，糖尿病等合并症比例上升，各种侵袭性操作增多，恶化了患者的血管条件，增加了血管通路建立和维护的难度。 自体动静脉内瘘手术 许多患者误以为，血管通路就是放一根管子在体内，这其实并不科学。血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内，如此过程，一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺，但静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析要求；动脉或深部静脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此，需要用手术方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来，称之为“自体动静脉内瘘手术”。 人工血管动静脉瘘 其实，血管通路不仅来自于自体动静脉，毕竟自身静脉资源有限；当没有合适自体静脉时，可采用人工血管来替代，即一端连接动脉、另一端连接静脉，来取代自身血管。这又被称为“人工血管动静脉瘘”。 两者相比较，自体动静脉内瘘术创伤小、并发症少、通畅时间长，是行血管通路的首选。医生在手术设计时，会考虑各种并发症可能性，尽量减少术后缺血、心衰等并发症发生。当无法开展自体动静脉瘘时，人工血管动静脉瘘是次选。目前，我国自体动静脉瘘已居世界前列，但相比一些先进国家，仍未普遍开展，相形之下，血透导管比例在临床上相对较高。 根据临床随访结果发现，人工血管动静脉瘘比自体动静脉瘘更易堵塞，费用也高出一大截；除此之外，人工血管动静脉瘘的建立及维护，均涉及血管外科手术技术与材料，有相关护理技术的医师数量较少，这为术后并发症的处理带来一定难度。 患者术后该如何呵护“生命线”？ 做了血管通路的患者，术后常会出现包括感染、血栓、狭窄、假性动脉瘤、瘤样扩张、肢体远端缺血、心衰等并发症。因此内瘘的正确使用、细心护理，对延长使用期十分重要。 建议学会以下科学知识： 1、学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及震颤或听到血管杂音，如果震颤和杂音消失应立即与医生联系及时处理。 2、术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。 3、对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。 以下禁忌需要严格避免： 1、切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。 2、切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。 3、切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。 4、切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。 以下护理知识不妨牢记： 1、做到血液透析前清洗手臂。 2、遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。 3、在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。 4、轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。 出现以下征兆，需至医院就诊： 1、肿胀，可能近心端有狭窄。 2、局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。 3、局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。 4、扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。 5、在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。 6、手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。 7、瘘管震颤消失代之以搏动，说明近心端有狭窄，而一旦搏动也消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。

Evaluation of couples with recurrent pregnancy loss文章来源：UpToDateLiterature review current through: Jul 2016. | This topic last updated: Jul 15, 2015.上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科颜妍 翻译 鲍时华 审校介绍像死产和新生儿死亡一样，孕早期复发性流产(RPL)也会给夫妇双方带来极大的心理创伤，但复发性流产（RPL）的病因筛查非常复杂困难，存在很多不确定性，很多诊断及治疗仍存在争议，本文介绍几种临床上常用的评估方法。适合评估的人群复发性流产（RPL）指的是连续三次或三次以上的孕20周之前临床确认的流产（异位妊娠和葡萄胎除外）。这里的临床确认指的是“妊娠经由B超或者病理学检查证实，生化妊娠不包括在内”。现有的观点认为一次孕早期自然流产或者小于孕20周的孕中期流产都是较为常见（发生率约为10%-15%），因此健康的育龄期女性无需进行广泛的孕前评估。然而随着流产次数的增加，流产风险随之增高：发生一次自然流产，再次自然力流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。所以专家建议：连续发生两次自然流产后就应该进行相应的评估和治疗。但是有些RPL患者即使没有得到明确的诊断和治疗，也会顺利妊娠并成功分娩。病史以及体格检查：是复发性流产夫妇最基本的评估项目。①病史：包括完整的家族史（父母健康情况）、用药史、手术史（宫腔镜、腹腔镜以及输卵管造影等）、月经史（月经周期、月经量）、生育史（流产次数、分娩次数以及胎停孕周、胚胎染色体等）、个人史（接触环境毒物、化学物质的情况）以及其他疾病史（抗磷脂综合征、动静脉血栓史等）。②体格检查：包括内分泌体征（泌乳、多毛等）和盆腔器官（子宫畸形、宫颈损伤等）检查。③心理健康评估：复发性流产会给夫妻双方而言带来巨大的精神压力和心理应激。因此，心理评估也可以作为筛查的项目。基本检查项目：① 染色体检查：抽取夫妻双方的外周血，筛查可能遗传给下一代的罗伯逊易位、平衡易位和嵌合体等染色体异常。但是即使夫妻双方染色体正常，胚胎还是有染色体异常并导致流产的可能。因此许多专家建议流产时应进行胚胎染色体的检测。② 子宫检查：主要是指B超（包括经腹部超声、经阴道超声和三维超声）、子宫输卵管造影、核磁共振检查、宫腔镜和腹腔镜等检查。不同的检查手段各有利弊，要根据具体的不同情况在医生的指导下进行。相比较而言，B超最为常见。③ 抗磷脂抗体和狼疮抗凝物：抗心磷脂抗体（IgG和IgM）和狼疮抗凝物检查是复发性流产的基本检查项目之一。由于病毒感染等因素导致的假阳性问题，抗体应该间隔6-8周时间再复查一次。④ 甲状腺检查：研究证实亚临床甲减以及甲状腺功能正常而甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性流产风险增高，因此我们推荐常规进行甲状腺功能（TF3、FT4和TSH）和甲状腺自身抗体（TPO-Ab）的检查。不常规推荐项目：①卵巢储备功能评估：临床上常用窦卵泡计数AFC、月经第三天卵泡刺激素FSH、抗缪勒氏管激素AMH和抑制素B水平等指标来衡量复发性流产患者的卵巢储备功能。②感染相关检查：白带常规、支原体、衣原体检查和血清病毒学检查（TORCH：弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞抗体IgG和IgM）均属于常规的孕前筛查项目。③高凝状态测定：女方的易栓症、血液高凝状态与胎盘缺血、复发性流产的关系十分密切。经检测S蛋白、C蛋白、抗凝血酶III抗原缺乏、高同型半胱氨酸血症等确诊为血栓形成倾向的患者通过及时用药可以改善妊娠结局。④自身抗体和免疫功能测定：许多研究表明RPL患者体内自身抗体呈阳性，其中上述提到的抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物与流产关系最为密切。但是抗核抗体ANA并不会影响最终的妊娠结局，因此不推荐ANA作为常规检测项目。除此之外，HLA分型、混合淋巴细胞毒性试验、混合淋巴细胞培养、淋巴细胞亚群和细胞因子等检查，目前尚处于探索阶段。⑤糖尿病筛查（血糖和胰岛素）：该筛查仅限于有临床表现的女性，只有控制不佳的糖尿病才和流产相关。⑥性激素检测（雌孕激素、泌乳素等）：但是单一的孕激素水平并不能作为医生判断妊娠结局的参考指标。⑦内膜活检：黄体期的内膜情况有赖于宫腔镜下内膜活检，但它与流产发生的关系并不密切，所以也不属于常规检查项目。总结：经历连续2次及2次以上自然流产的夫妇要进行复发性流产的相关检查。① 患者应该向医生提供准确的生育史，包括前几次妊娠胎停的孕周、孕囊结构、胎心胎芽、绒毛染色体情况等；② 盆腔B超；③ 至少两次的抗心磷脂抗体（IgG和IgM）和狼疮抗凝物测定，间隔6-8周；④ 促甲状腺激素和甲状腺过氧化物酶测定；⑤ 夫妻双方染色体测定；其余的检查项目由医生综合分析病史后决定。【专家评语】由于复发性流产的众多病因目前尚缺乏大量的循证医学诊断和治疗策略，因而RPL的很多诊断及治疗存在争议，临床上 40%～60% 的患者查不出明确病因，因而这是我们目前面临的巨大挑战之一，这也是促使我们临床医师去不断探索的动力之一。本文虽是UpToDate的最新文献，但仍有很多知识点没有更新，如： ① APS的诊断新标准中关于抗B2GP-1的检测被遗漏。②自身抗体中ANA阳性需要结合其他抗体结果进行综合评估，不能说ANA抗体检测没有意义，如：SLE患者。③糖尿病和胰岛素检测的重要性不容忽视。孕前发现糖尿病或胰岛素抵抗的患者，如果不进行前期治疗，卵子受精后容易出现染色体的异常，早期流产风险增高。④精液检查：男方的精液质量不仅会影响妊娠的成功率，也会对胚胎的质量造成一定的影响。

很多胎停的病人找不到原因，被介绍到风湿科，很是不理解，因此经常有病人问，我是看不孕不育，胎停，怎么到风湿科了？是不是有点难以想象？可正是在我们风湿二科的医治下，一个又一个得了“怪病”无法生育，甚至流产5、6次不知是何病因，求医近十年无果的患者，实现成功受孕，重获享受天伦的权利。而“怪病”，就是免疫性胎停育。胎停育是指胚胎发育到某一阶段发生死亡而停止继续发育。“而简单来说，免疫性胎停就是跟人体免疫系统有关的复发性胎停”。下文借鉴刘湘源主任的文章。 一、复发性胎停的原因： 引起复发性胎停孕的原因有很多，大体上分为子宫环境（女性身体硬件配置如生殖道异常和感染）、妇科内分泌（母体软环境）、免疫（自身某种抗体抵制胚胎发育）、基因（染色体异常）、甲状腺和遗传性血栓倾向等方面。要治疗胎停，应详细询问病史，完善体格检查，进行辅助检查，努力寻找病因，并对症治疗。①病史：流产月份、特点和形式等；月经史；感染史；内分泌异常病史（甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等）；个人和家族血栓史；血小板减少病史、其他自身免疫病史；吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史；产科并发症史等。②体格检查：包括有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。③辅助检查：输卵管造影、宫腔镜、超声检查；夫妇双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)筛查；性激素水平、甲状腺激素及其自身抗体，血糖及胰岛素抵抗检查；抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗体、同型半胱氨酸、蛋白S、蛋白C；血常规、凝血因子、血小板聚集度、双方血型、卵巢储备功能和男方精液检查。 二、导致复发性胎停的免疫因素 主要分两种：一是自身免疫异常，二是同种免疫异常。自身免疫异常多与抗磷脂综合征相关，10%~16%的复发性胎停妇女的抗磷脂抗体阳性，该抗体可与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电的磷脂发生反应，引起血小板聚集，形成血栓；或与血管内皮磷脂部分结合，损伤血管内皮，使前列腺素与血栓素A比例失常，导致局部血管内血栓形成，胚胎血供受阻，造成不良妊娠结局。同种免疫妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列适应性变化，对宫内胚胎移植物表现出不排斥。如果免疫调节和抑制细胞失衡，如滋养细胞膜HLA-G表达异常，自然杀伤细胞亚群平衡失调，Th1/Th2平衡失调，保护性抗体和（或）封闭抗体异常，巨噬细胞分泌的细胞因子异常，母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏和免疫排斥反应。 临床上，还发现免疫球蛋白IgE增高和嗜酸细胞增高的患者，也出现复发性胎停现象。虽然没有直接证据表明过敏体质会引起胎停，但过敏体质者常存在免疫功能紊乱，这也可能使原本受到母体“特殊照顾”的胚胎开始被母体排斥。这种排斥发生于孕早期可出现反复自然流产，孕晚期则可出现妊娠高血压、胎儿宫内生长受限，甚至胎死宫内。换句话说，胚胎不被母体免疫系统排斥，其实是一种违反免疫学规律的免疫学自然现象，这也反映出母-胎免疫调节机制的复杂性及独特性。在孕期，需注意这种特别免疫的偏离现象，并加以确切调控，才能保障十月怀胎的顺利。 三、完善检查： 针对这些原因，要发现免疫性胎停，首先要全面化验，几乎所有的免疫学指标都要查。”包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、封闭抗体等等。 如果出现NK细胞比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上，而其他检查均正常，可行主动免疫，将健康丈夫的淋巴细胞注射到妻子皮下，3-4周注射一次，四次为一个疗程，治疗前避孕，注射一个疗程后，复查封闭抗体水平，并在医生指导下怀孕，孕后可再巩固一个疗程。” 四、治疗 在治疗方面，免疫性胎停主要采用激素和免疫抑制剂治疗。 1、胎停患者的用药很有讲究，不同条件的患者治疗方法和所用药物都不相同。“无胎芽和胎心的反复孕早期胎停患者，应加强孕后1-2周的治疗。特别是子宫内膜较薄（低于8毫米），且雌激素水平低下的患者更应该给予针对性的治疗。”尤其发现怀孕后要监测孕三项，根据雌孕激素水平随时调整药物。 2、对于抗磷脂综合征患者：①既往有血栓史，计划妊娠前口服华法林，妊娠后改为小剂量阿司匹林，同时用治疗剂量的低分子肝素(如达肝素钠100U/kg，每12小时1次)皮下注射。②若既往无血栓史，从计划妊娠开始单用小剂量阿司匹林和低分子肝素(预防剂量)。除抗凝治疗外，激素、羟氯喹及免疫球蛋白亦有用于抗磷脂综合征合并妊娠患者的治疗。应避免使用可能导致高凝的药物如避孕药。 3.要注意监测子宫动脉和胰岛素水平，尤其子宫动脉阻力增高是胎停容易忽视的原因，悄悄的发展不易察觉，一旦发现立刻用药。 总结注意： 1、初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者，一定要全面化验检查，尽可能找到原因； 2、孕后阴道出血一定要及时就医、妥善处理，不要恐慌以免引起流产； 3、越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内，越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常，大月份的胎停和流产一定得重视，多数是有大问题的； 4、越是孕早期出现的胎停，越考虑免疫异常、子宫内环境、染色体和基因问题； 5、越是孕晚期，需要抗凝药物的剂量越大； 6、有注射低分子肝素指征的患者，使用时间越早，怀孕成功可能性越大。 7.一定注意隔日监测孕三项，真的很重要

胎停育，是指妊娠早期胚胎或胎儿因某种原因而致的发育停止。其中发生在妊娠8周以内者占80%，B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动，或表现为妊娠囊枯萎。随着生活压力的增大，环境的污染，年轻人婚育年龄的推迟，生殖系统慢性炎症的增多，反复人流等因素的影响，胎停育的发病率逐年升高。它在导致不育的同时，也给夫妇双方造成严重的身体心理负担。但究竟是什么原因导致了胎停育，原因尚不十分明确，治疗上也欠缺规范。中国中医科学院不孕不育中心杜宝俊教授认为，胎停育应积极查找病因，倡导夫妻同时检查，针对可能的病因有针对性的治疗；而对于现代医学检查原因不明的胎停育，可针对不同情况男女同治，常规采用补肾填精，温肾壮阳、清利湿热、祛痰活血等方法治疗，以提高正常精子比例，改善内分泌水平、提高精卵水准和结合着床环境，达到孕育胎儿的目的。下面我们从胎停育的症状、诊断、原因以及预防和治疗方面加以阐述。症状：怀孕后6—8周时，一旦孕母的妊娠反应感觉日益减轻，如恶心、呕吐等早孕反应消失，乳房发胀的感觉减弱，这些很有可能就是胎停育的先兆，部分患者有阴道出血、伴暗红色血性白带，还有部分患者伴有下腹部疼痛，我们建议应该马上到医院进行检查。 但是临床上，大多数孕妇胎儿停止发育后并无明显症状。诊断：病人有停经史，无论有无见红，在孕早期均应做B超检查，以免漏诊胎停育。B超监测胚胎，胎儿发育，如≥6周无妊娠囊，或虽有妊娠囊但变形皱缩，当妊娠囊已≥4cm却看不到胎芽，胎芽的头臂长度≥1.5cm却无胎心博动，即可判定胚胎或胎儿发育异常。后三种情况可以诊断为胎停育。另外血β-hcG测定也有助于胎停育的诊断。如≥5周，血β-hcG糖尿病药等均可干扰、损害生殖功能，致胚胎流产、死胎、畸形、胎儿停止发育。以及不良生活习惯如吸烟、酗酒、咖啡、毒品等均影响早期胚胎的发育。 治疗：首先应查找病因，是男方因素还是女方因素或是男女双方因素所致，对于能明确诊断的胎停孕患者要针对病因对症下药，可采用中西医结合的治疗方法，针对病因进行治疗。对于现代医学检查原因不明的患者，我们主张采用中医辨证施治，常见的治法有补肾填精、养血补血、疏肝解郁、化湿祛痰、活血化瘀、清热利湿等，可以改善精卵质量、提高精卵水平以预防胎停育的发生。预防：1.提倡到达法定婚龄时，要及时婚育。科学研究表明，生育能力随年龄而呈递减趋势：如果正常男性，在25岁时生育能力是100%的话，那么35岁时，生育能力只有50%，以后逐年递减。2.讲究卫生，远离不洁性生活，避免生殖系统的感染。3.未打算生育时，应采取节育措施，女性应尽量避免各种流产。4.远离各种环境污染，如各种物理因素（X射线、微波、噪音、超声、高温等）和化学的（如重金属铝、铅、汞等，二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉气体、口服抗糖尿病药等）对生育有影响的不利因素。 5.养成良好的生活习惯，坚持锻炼身体。不吸烟、不酗酒、不接触毒品，不熬夜。

【每日一星741续集】何女士，39岁，北京人，结婚5年，2015年备孕，自然怀孕生化4次，胎停1次，均发生在孕5到孕6周，应用地屈孕酮、补佳乐、阿司匹林和强的松及二甲双胍无效，2017年因年龄大最终选择试管治疗，试管前焦虑就诊。过去有胰岛素抵抗病史。化验：血清肿瘤坏死因子增高，为83.19pg/ml，白介素6增高，为310.81，血小板聚集率增高，为90%，狼疮抗凝物SCT筛查增高，为55，确认正常，nSCT比值增高，为1.19，抗膜联蛋白A2抗体增高，为62.28，人抗磷脂酰乙醇胺抗体增高，为19.55，AMH降低，为1.48，分泌肿瘤坏死因子细胞比例增高，为46.37%，蛋白S活性低，叶酸水平增高，为大于24，叶酸代谢基因T/T纯合子突变。诊断：抗磷脂综合征，叶酸代谢基因突变，卵巢功能衰退，胰岛素抵抗。治疗：美卓乐1.5片，环孢素早中晚各一粒，纷乐早晚2片，低分子肝素每日2支，阿司匹林75mg，钙尔奇每天1粒，爱乐维1粒，强克孕前孕后共使用8次，免疫球蛋白孕后使用3次，终于成功着床，孕期顺利，9月11日，孕36周加4天，因出血紧急住院，剖腹产了，女孩一枚，体重五斤三两，母女平安，祝贺祝贺！【每日一星 761续集】安女士，32岁，黑龙江哈尔滨人，结婚4年，不明原因胎停2次（2016年孕7周无胎心胎芽胎停，2017年孕10周有胎心胎芽后胎停），均药物流产加清宫，2017年10月焦虑就诊。化验： 抗波形蛋白增高，为13.76 ng/ml ，抗膜联蛋白A2抗体增高，为70.79 ng/ml，血清肿瘤坏死因子增高，为283.25pg/ml，白介素6增高，为709.15pg/ml，抗核抗体核点型1：320、核膜型1：320，AMH降低，为0.70 ng/ml， 免疫球蛋白M增高，为3.54 g/l，诊断：抗磷脂综合症，卵巢功能衰退。治疗:阿司匹林+钙片+美卓乐+赛能+低分子肝素+益赛普+辅酶Q10，用药3个月后再次怀孕，孕期一切正常，4月24日夫妇送锦旗一面，2018年9月21日，孕36周+1，剖宫产女宝一枚，体重4.4斤，母女平安！祝贺祝贺！【每日一星1040】李女士，25岁，北京人，连续不明原因胎停3次，一次有胎心胎芽孕12周胎停，一次有胎芽无胎心而胎停，今年5月做了宫腔粘连手术。化验：血清肿瘤坏死因子增高，NK 降低，CD3增高，维生素D3降低，诊断：宫腔粘连术后，过敏体质，结缔组织病。用药：美卓乐+法安明+维生素C+钙片，确认怀孕后，加用地屈孕酮和补佳乐，6周Ｂ超有胎芽胎心。10月7日NT顺利通过！【每日一星1041】邓女士，36岁，河南周口人，结婚12年，始终不孕，检查发现男方弱精，女方一侧输卵管堵塞，被迫做试管，试管移植3次，均不着床，非常焦虑就诊。过去有多囊卵巢综合症和子宫内膜炎，后者已经治愈。化验：血清肿瘤坏死因子增高，为 37.97，白介素6增高，为42.64，白介素17增高，为30.06，血小板聚集率增高，为98%，25-维生素D3降低，为16.6，AMH增高，为11.67，抗磷脂酰丝氨酸-IgM增高，为51.125，狼疮抗凝物SCT比值增高，为1.21，抗精子抗体大于250。诊断：抗磷脂综合症 +多囊卵巢综合症+维生素D缺乏，治疗:阿司匹林+钙片+骨化三醇+纷乐+低分子肝素+强的松+环孢素+吉赛欣，第四次移植成功，现已孕16周，度过危险期，已发毕业证，再接再励，等待分娩报喜！【每日一星1042】齐女士，27岁，河北沧州人，结婚4年，连续不明原因孕早期胎停3次，均无胎心胎芽，焦虑就诊。化验：抗磷脂酰丝氨lgM抗体增高，为52.429，抗凝血酶3降低，为77%，纤溶酶原活性降低，为71%，蛋白S降低，为43.8%，蛋白C活性降低，为63%，同型半胱氨酸增高，为12.0，维生素D3降低，为19.1，血小板聚集增高，为85.6%，孕期B超子宫动脉阻力增高。诊断：抗磷脂综合症，免疫凝血性不良妊娠，VD缺乏，同型半胱氨酸高。治疗:阿司匹林+钙片+纷乐+低分子肝素+骨化三醇+强的松+弥可保+维生素b6+他达拉非。孕期顺利，现已孕12周，通过NT，度过危险期，再接再励，等待宝宝出生。【每日一星1044-来自湖北省中医院熊丽桂主任】冯女士，32岁，湖北人，结婚3年，不孕后做试管婴儿，但出现大月份不良妊娠，2017年9月做第二代试管，成功怀孕后，12月孕17周+4时B超发现胚胎停孕（实际为15周+1），后引产，2018年6月自然怀孕后焦虑就诊。化验：血小板聚集率增高，为99.4%，同型半氨酸偏高，为18.52 ，肿瘤坏死因子偏高，为18.9，抗心磷脂抗体IgG为49.4 。诊断：免疫凝血异常+高同型半胱氨酸血症+抗磷脂综合症。治疗:阿司匹林+强的松+维生素B6+甲钴胺+低分子肝素+达芙通+芬吗通+纷乐+钙片，现已孕16+3周，顺利通过NT！度过危险期！再接再励，等待分娩报喜！【每日一星1046-来自湖北省中医院熊丽桂主任】左女士，25岁，河南人，结婚3年，1次不良妊娠，2017年年12月第一次成功怀孕后。2018年2月B超发现胚胎停孕（实际为9周4）后进行人流，2018年5月焦虑就诊。化验：血小板聚集率增高，为91%，同型半氨酸偏高，为12，抗贝塔IgG偏高，为37，诊断：免疫凝血异常+高同型半胱氨酸血症+抗磷脂综合症。治疗:阿司匹林+美卓乐+维生素B6+甲钴胺+低分子肝素+达芙通+芬吗通+安琪坦＋纷乐+钙片，现已孕12周，顺利通过NT！度过危险期！再接再励，等待分娩报喜！【每日一星1052-来自湖北省中医院熊丽桂主任】田女士，38岁，湖北武汉人，结婚2年半，不良妊娠3次（2次胎停，一次生化）。2016年4月孕7周hcg缓慢增长，孕酮下降，未保胎自然流产，2016年12月孕9周有胎芽无胎心，2017年8月孕5周生化。2018年4月焦虑就诊，化验：抗缪勒氏管激素值偏低，为1.2，nk细胞偏高，为20%，B淋巴细胞cd19偏高，为17%，抗心磷脂抗体三项定量之和大于20,抗内皮细胞抗体AECA阳性1:40；白介素-6值为7.08偏高；同型半胱氨酸增高，为10，维生素D3缺乏，为18.77；d2聚体偏高，为0.45；纤维蛋白聚合功能值偏高，为70.7,最大血块强度68.2偏高，孕期B超子宫动脉阻力增高。诊断：抗磷脂综合症，卵巢功能减退，免疫凝血性不良妊娠，VD缺乏，高同型半胱氨酸血症。治疗:阿司匹林+钙片+纷乐+低分子肝素+骨化三醇+强的松+环孢素+弥可保+维生素b6+维e+Q10+维c+爱乐维+达芙通+芬玛通+港黄+他达拉非。孕期顺利，现已孕12周，通过NT，度过危险期，再接再励，等待宝宝出生。【每日一星1059-来自湖北省中医院熊丽桂主任】靳女士，28岁，湖北荆州人，结婚2年，不良妊娠2次，一次有胎芽无胎心8周胎停，一次生化，焦虑不安就诊。化验：抗核抗体阳性，1：640，封闭抗体阴性，血小板最大聚集率偏高，为82%，NK降低，为3.9%， CD19+偏高，为17.3%，25-羟维生素D3偏低，为13.7，同型半胱氨酸增高，为11。诊断：免疫凝血性不良妊娠，高同型半胱氨增高，VD缺乏。治疗:赛能+强的松+阿司匹林+低分子肝素+钙尔奇+骨化三醇+5-甲基四氢叶酸+芬吗通+达芙通+安琪坦。现已孕12周，顺利通过NT！祝贺！期待顺利分娩！【每日一星1060-来自湖北省中医院熊丽桂主任】张女士，30岁，湖北应城人，结婚2年半，第一次怀孕30周+，不明原因胎死腹中引产，后连续胎停两次，一次有胎心胎芽，一次只有卵黄囊。于今年9月孕7周+，有胎心胎芽，HCG翻倍差，雌二醇低，忐忑不安焦虑就诊。化验：封闭抗体阴性，抗核抗体阳性：1：320，抗心磷脂抗体高，为35.7,抗SSA阳性，抗RO-52阳性，肿瘤因子高，为8.5，白介6偏高，为20,胰岛素抵抗，诊断：结缔组织病，抗磷脂综合症，胰岛素抵抗。治疗:HCG针+黄体酮胶囊+达芙通+补佳乐+芬吗通+阿司匹林+钙片+纷乐+低分子肝素+强的松+环孢素+强克+吉赛欣+骨化三醇+爱乐维+二甲双胍。孕期顺利，现已孕11+4周，通过NT，暂时度过危险期，再接再励，等待宝宝出生。【每日一星1054-来自湖北省中医院熊丽桂主任】肖女士，28岁，湖北赤壁人，结婚4年，连续不明原因孕早期胎停2次，均无胎心胎芽，胎停后连续两年多不孕，焦虑就诊。化验：同型半胱氨酸增高，为12.0，抗核抗体阳性，1：320，抗SSA阳性，精子抗体，卵巢抗体阳性，肿瘤因子高，为10.9，血小板最大聚集率增高，为72.95%，d2聚体增高，为0.65，孕期B超子宫动脉阻力增高：S/D双侧相加数值24.9，RI：1.82，PI:5.1。诊断：结缔组织病，抗磷脂综合症，免疫凝血性不良妊娠，高同型半胱氨酸血症，子宫动脉阻力高。治疗:阿司匹林+钙片+纷乐+低分子肝素+强的松+弥可保+维生素b6+丹参川穹+环孢素+强克+瑞白+维生素D+润康。孕期顺利，现已孕20周，通过无创，度过危险期，再接再励，等待宝宝出生。【每日一星1047】陈女士，33岁，定居北京，结婚5年，不良妊娠2次，2015年孕38天自然流产一次，2016年胎停一次，查胚胎染色体为16号染色体三体。化验：血小板聚集率增高，为94.2%，25-羟维生素D3降低，为13.6，白介素-17A增高，为2.9，抗精子抗体阳性，为120，封闭抗体阴性。诊断：复发免疫凝血性胎停，维生素D缺乏。治疗：阿司匹林+环孢素+美卓乐+低分子肝素+钙+骨化三醇，备孕当月成功，现孕30周，孕期一切顺利，等待成功分娩！

肾病综合征是一种临床综合征，患者表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，高度水肿，高脂血症等，在饮食中应当注意以下几点：1. 肾病综合征患者如伴有明显水肿，应当适当限制水钠的摄入（每天氯化钠的摄入量应当小于3克）；2.有很多患者认为自己血液里白蛋白含量低了，尿里每天都漏出很多蛋白，应当要好好的补补，所以大鱼大肉的吃，什么有营养就吃什么，认为这样就能把血里的白蛋白提高，实际上这是一个误区，肾病综合征的患者要记住一句话“补得多，漏得多”，越补越漏，反而加重了肾脏的负担，促进肾脏病变的进展，因此肾病综合征的患者应当适当的控制蛋白的摄入量，一般每天摄入0.8-1.0克/公斤体重。比如您基础体重是60公斤，那么您一天蛋白的摄入量应当为60*（0.8）=48克。一般来说，１枚鸡蛋约含６ｇ蛋白质，２００ｍｌ牛奶约含６ｇ蛋白质，５０ｇ瘦肉约含８ｇ蛋白质（鸡肉含蛋白质比瘦肉稍多，而鱼类稍少），在计算蛋白摄入量时，应当记得计算主食类的蛋白量。3. 肾病综合征患者常有高脂血症，可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉等富含胆固醇及脂肪的食物摄入；4.肾病综合征患者尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。５ 适当限制热量摄入 在应用激素过程中，患者往往食欲大增，常可因过度摄食而体重剧增，过度肥胖，因此应当适当限制热量摄入。此外还应补充足够的钙剂及维生素Ｄ。６ 肾病综合征患者不宜多食酸、甜、苦、咸及生冷之品；少食蛋黄、鱼子、肉皮及动物内脏；忌食虾、蟹、腌制品；不宜饮酒、吸烟。7.肾病综合征患者不可贪凉。夏季瓜果蔬菜品种多，色香味逗人食欲，但患者应严格执行饮食规则，切不可多食，以免增加肾脏负担。如西瓜虽然可利尿消肿、清热消暑，但多食则亦增加肾脏负担，再者西瓜糖分在体内的累计也是疾病潜在的危机。冰淇淋或冰镇饮食可以解渴消暑，但若一味地贪凉则对病情无益。因凉冷可以损伤胃肠功能，以致脾胃失于健运，若因贪凉发生急性肠炎则每使病情反复或加重。故肾病综合征患者夏季慎用凉冷饮品。

1.从西医上讲肾病种类繁多，病理差异很大各种肾病临床都可以表现为蛋白尿，血尿，浮肿，高血压，肌酐尿素氮升高，究其病理千差万别，有系膜细胞和基质增生为主的系膜增生性肾炎，有足细胞足突融合的微小病变，有局灶节段硬化性肾炎，有基底膜增厚的膜性肾病，还有动脉硬化缺血导致的高血压肾损害，肾小管间质损伤为主的尿酸性肾病，系膜基质严重增生结节形成的糖尿病肾病，还有不常见的血液系统肿瘤导致的肾损害，这些专业知识起码肾内科主治医师以上的层次才能逐渐掌握，全科医师是无法把握的，所以肾病不宜随便找个全科医生去看，这是对自己不负责任！ 2.从中医上讲肾病病机错综复杂，强调微观辨证有些患者不理解，觉得中医就是看看舌头，号号脉，强调人是一个整体，什么毛病都能看，还治本，这是一个很大的误区！ 众所周知，肾病早期临床症状很少，尤其是中青年都是体检发现蛋白尿，血尿，发现肌酐尿素氮偏高，没有什么不舒服，很多人查出来了才感到乏力，腰酸，睡眠不好，多半也是心理作祟，因担忧疾病派生的临床症状。那中医如何去辨证论治呢？一靠舌脉，二靠中医理论和实践的经验，三靠微观肾穿刺病理。 症状可能有心理作祟，舌脉却是客观不会骗人的，舌淡胖有齿痕，脉弱，脾虚就成立了，舌红少苔，脉细，阴虚就存在，舌苔黄腻说明湿热内蕴，脉弦提示肝风水饮，这些都是规律。 现代中医经过几十年理论探索和临床验证对慢性肾病有很深刻的认识，举凡大家，无论东南西北中，都认为慢性肾病是“本虚标实”，“本虚是脾肾亏虚”，“标实有风湿，水湿，湿热，浊毒，瘀血”，这些病机互为因果，狼狈为奸，恶性循环，造成肾病疗效欠佳或容易复发，因此治疗肾病大方，多法，多药很普遍，非医生要开大处方，而是病情如此，处方亦必须如此。 现在很多省市三级中医院都开展了肾穿刺活检的业务，或者病人来找我们看的时候大多拿着西医院的穿刺报告，有经验的中医师都会根据穿刺报告来微观辨证，如系膜细胞增生偏重，镜下红细胞多，结合舌脉，湿热居多，就不能一味补脾肾，而言注重清利。如局灶节段硬化，球囊粘连，就需要活血消癥散结。这些技术都依赖专科医生去评估把握，全科医生很难有时间精力和条件去学习这些东西，“术业有专攻”就是这个意思！